Perché accumuliamo grasso addominale in menopausa?

Con i cambiamenti di composizione corporea in perimenopausa e menopausa aumenta il rischio di sindrome metabolica

Nella mia vita sono sempre stata magra, il mio peso è rimasto più o meno stabile intorno ai 48 chili (per 155 cm di altezza) sin dai tempi del liceo, ad eccezione ovviamente delle gravidanze e del periodo del post-partum.

Tuttavia, a partire dai 45 anni, ho cominciato a mettere sù peso, in maniera molto lenta e progressiva e mi sono ritrovata intorno ai 50 anni a pesare almeno 8 chili in più, senza aver fatto cambiamenti significativi alla mia alimentazione e alla mia attività fisica.

La mia è una storia che accomuna moltissime donne in questa fase della vita (la perimenopausa) e sono sicura che molte di voi ci si riconosceranno.

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I cambiamenti del peso e della composizione corporea nelle donne durante la transizione menopausale sono stati analizzati nel corso di uno grosso studio longitudinale, condotto negli Stati Uniti, lo studio SWAN (Study of Women's Health Across the Nation).

In questo studio, più di mille donne di mezza età sono state seguite nel corso degli anni, dalla pre alla post-menopausa e la loro composizione corporea è stata misurata mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia¹.

Dall’analisi dei dati accumulati, è emerso che durante la transizione menopausale (MT) la massa grassa incomincia ad aumentare, a partire da circa 4-5 anni prima dell’ultima mestruazione, fino a raddoppiare rispetto alla fase premenopausale, mentre la massa magra diminuisce progressivamente. Il trend di accumulo di massa grassa e declino progressivo di massa magra si stabilizza circa due anni dopo l’ultima mestruazione.

Anche il peso corporeo aumenta con il passare del tempo, ma lo fa in maniera progressiva e lineare già a partire dalla premenopausa, senza subire un accelerazione in perimenopausa, suggerendo che mentre l’aumento di peso è in parte dovuto al processo di invecchiamento, il cambiamento di composizione corporea è proprio tipico della perimenopausa. Alcune donne infatti, pur mantenendo lo stesso peso, hanno comunque cambiamenti della composizione corporea, con perdita di massa muscolare e maggiore accumulo di grasso.

Grafici LOESS dei valori normalizzati al basale di ciascun risultato (massa grassa, percentuale di massa grassa, massa magra, percentuale di massa magra, peso e BMI) in relazione al tempo precedente e successivo all'ultimo periodo mestruale (FMP-time) dello Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). (figura presa dall’articolo 1 nelle referenze)

Durante la transizione menopausale, non solo si accumula più grasso e si perde massa muscolare, ma come molte di noi sappiamo, il grasso tende ad accumularsi in zona addominale, creando quella ciambella intorno al girovita, che tutte noi odiamo.

Purtroppo l’accumulo di grasso addominale sottocutaneo nasconde spesso un accumulo di grasso viscerale, che è un importante fattore di rischio di malattie cardio-metaboliche, e quindi non andrebbe mai ignorato o tantomeno considerato una parte normale del processo di invecchiamento.

Perché passiamo dalla forma a pera a quella a mela in perimenopausa?

Cosa succede in perimenopausa da giustificare questo cambiamento drastico della composizione corporea e della nostra forma, che spesso passa da quella che viene solitamente descritta come la forma a pera, tipica  della donna  (in cui il grasso è depositato soprattutto sulle cosce e i fianchi) alla forma a mela, più androgina (in cui il grasso si deposita soprattutto sull’addome e sul seno)?

Il cambiamento della forma e composizione corporea è il risultato di un complesso insieme di fattori, che includono cambiamenti ormonali e metabolici nonché aspetti dello stile di vita.

I cambiamenti ormonali che durante la perimenopausa contribuiscono all’accumulo di massa grassa e la perdita di massa magra (i muscoli) sono principalmente legati al progressivo declino degli estrogeni, all'aumento del cortisolo e in alcune donne, all’ aumento relativo del testosterone (dominanza del testosterone).

Gli estrogeni e il metabolismo

Gli estrogeni (in particolare l’estradiolo, E2) hanno un ruolo molto importante nel metabolismo del glucosio, in quanto assistono le funzioni dell’insulina sia direttamente ( facilitando la segnalazione intracellulare dell’insulina nonché il rilascio dell’insulina dal pancreas), che indirettamente, attraverso l’aumento della trascrizione ed espressione del Glut4, il trasportatore di glucosio, che lascia entrare il glucosio all’interno delle cellule in modo indipendente dall’insulina .

Con il calo degli estrogeni si diventa quindi potenzialmente meno sensibili all’insulina (a livello di vari tessuti, quali muscoli, fegato e tessuto adiposo).

In risposta alla riduzione della sensibilità insulinica (soprattutto in una situazione di scarsa attività fisica, stress elevato e/o un’alimentazione ricca di zuccheri semplici) il pancreas comincia a rilasciare più insulina, proprio per cercare di compensare la mancata risposta dei tessuti periferici ed eventualmente si potrebbe arrivare ad uno stato di vera e propria resistenza all'insulina, in presenza della quale il glucosio circolante in eccesso finisce con l'essere depositato come grasso a livello addominale²³.

Inoltre, in carenza di estrogeni, non solo si depositano più grassi nelle cellule adipose (che infatti diventano più grosse), ma anche l'utilizzo dei grassi si riduce, in quanto viene meno lo stimolo all'ossidazione degli acidi grassi da parte degli estrogeni: il risultato è quindi un tessuto adiposo che trattiene i grassi in maniera molto efficiente, senza lasciarli andare facilmente⁴.

Effetti stimolatori (+, verde) e inibitori (-, rosso) del 17ß-etinil-estradiolo specifici per ogni tessuto, in relazione al metabolismo del glucosio e dei lipidi. (immagine presa dalla fig 1, articolo 2 delle referenze)

Un altro tassello di questo puzzle metabolico degli estrogeni è il loro ruolo anabolico su vari tessuti, e in particolare il tessuto muscolare.

Ed è proprio al venire meno dell’azione anabolica degli estrogeni che è da ascriversi la maggior parte del calo della massa magra (ossia la massa muscolare) descritto nello studio SWAN (il resto del calo di massa muscolare è dovuto all’ aumentata sedentarietà e al calo fisiologico dovuto all’età).

Poiché il muscolo è un tessuto metabolicamente attivo e consuma gran parte delle risorse energetiche (il glucosio in particolare), la perdita della massa muscolare ha un duplice effetto: da un lato contribuisce alla riduzione della sensibilità all’insulina, e dall’altro si traduce in una riduzione del metabolismo basale.

La riduzione del metabolismo basale, a parità di calorie introdotte, porterà ad un accumulo di peso.

Ecco quindi un altro motivo per cui si accumula massa grassa e si perde massa magra.

Se questo non bastasse, un’altra funzione degli estrogeni è quella di controllare l’appetito, attraverso la regolazione degli ormoni della fame (gherelina) e della sazietà (leptina): l’effetto degli estrogeni è principalmente di soppressione della fame.

Infatti in perimenopausa e soprattutto in post-menopausa (quando gli estrogeni sono davvero bassi), aumenta l’appetito, si tende a mangiare di più e a cedere con più facilità alle tentazioni di dolci e zuccheri in generale.

Il calo degli esteogeni e del progesterone contribuiscono inoltre ad uno stato infiammatorio cronico, causato da una riduzione delle risposte anti-infiammatorie e delle funzioni protettive nei confronti di danni ossidativi, nonché una riduzione dei processi di riparazione cellulare, che possono peggiorare la resistenza all’insulina, dare luogo a dolori muscolari e articolari, nonché renderci più suscettibili a malattie di tipo autoimmune (tipo la tiroidite di Hashimoto).

Dominanza da testosterone

Un altro aspetto importante che in alcune donne potrebbe contribuire al cambiamento della forma fisica (da pera a mela), è l’aumento relativo del testosterone rispetto agli estrogeni e al progesterone.

Questa sorta di dominanza da testosterone contribuisce al deposito di grasso a livello addominale e va a contrastare gli effetti di sensibilizzazione all’insulina degli estrogeni, contribuendo ulteriormente alla resistenza insulinica.

Nello studio SWAN, si è visto che l’eccesso relativo degli androgeni rispetto agli estrogeni (rapporto Testosterone/Estrogeni) è un marcatore negativo, predittivo di un aumento del rischio di sindrome metabolica⁵.

La dominanza da testosterone sembra essere causata da un duplice meccanismo.

Da un lato, i livelli di testosterone aumentano leggermente in perimenopausa, sebbene in maniera transitoria, dato che nel lungo termine tenderanno a declinare.

Dall’altro, a causa del calo dei livelli della SHBG (sex hormone binding globulin), la proteina che lega sia testosterone che estrogeni, aumentano i livelli circolanti di testosterone “liberi”, non legati a questa proteina.

L’aumento relativo del testosterone oltre a promuovere l’aumento del deposito di grasso a livello addominale e la classica forma a mela, può anche causare irsutismo (peli laddove non ce n’erano) e perdita dei capelli.

Il ruolo del cortisolo

Agli effetti negativi del calo degli estrogeni, e l’aumento relativo degli ormoni androgeni, spesso si aggiungono anche livelli alti di cortisolo, che sembrano essere abbastanza tipici della transizione perimenopausale.

Con il venir meno degli estrogeni e del progesterone, il nostro sistema nervoso autonomo si trova in un temporaneo stato di scompenso a favore del sistema nervoso simpatico (la branca del sistema autonomo responsabile della risposta allo stress e dello stato di attivazione, ansia e agitazione), per cui diveniamo meno resilienti allo stress.

Purtroppo gli eventi stressanti non mancano in questa fase della vita: tra figli, relazioni, lavoro, e genitori anziani da accudire è molto probabile ritrovarsi con livelli molto alti di stress, che insieme alle difficoltà del sonno tipiche di questo periodo, ci portano a dover convivere con livelli costantemente alti di cortisolo.

ll cortisolo contribuisce al cambiamento della composizione corporea, favorendo il deposito di grasso a livello addominale e la perdita di massa muscolare, a causa dei suoi effetti catabolici.

La bassa disponibilità di energia (LEA)

Un’altra condizione molto tipica di questa fase della vita che può causare stress e aumentare i livelli di cortisolo e impedire ogni tentativo di perdere peso è la LEA (low energy availability).

La bassa disponibilità di energia (LEA) si verifica quando il corpo non ha abbastanza energia per supportare tutte le funzioni fisiologiche di base, ed è spesso il risultato di una dieta troppo restrittiva accoppiata ad un aumento eccessivo dell’attività fisica.

La bassa disponibilità di energia è abbastanza tipica delle donne fisicamente molto attive, che quando erano più giovani erano state in grado di tenere il loro peso sotto controllo attraverso dieta ed esercizio fisico intenso.

Arrivate alla perimenopausa, la strategia del mangiare di meno e fare più esercizio fisico non funziona più, dato che il metabolismo è cambiato, e quindi queste donne spesso si trovano a ridurre ancora di più il loro apporto calorico e ad aumentare la frequenza e intensità dell’esercizio fisico.

Lo stato di bassa disponibilità di energia che inevitabilmente ne consegue, aumentando i livelli di cortisolo, porterà ad un maggiore accumulo di grasso addominale, invece della perdita di pesa desiderata.⁶

La sindrome metabolica

L’aumento del grasso viscerale addominale è uno dei segni che fanno parte di un quadro patologico più complesso chiamato sindrome metabolica.

La sindrome metabolica viene diagnosticata quando sono presenti tre o più dei seguenti fattori di rischio:

• presenza di grande quantità di tessuto adiposo addominale (sono considerati patologici valori superiori a 94 cm di circonferenza addominale nell’uomo e a 80 cm nella donna);

• obesità (BMI>30)

• bassi livelli di colesterolo Hdl, anche conosciuto come “colesterolo buono” (sono considerati livelli a rischio meno di 40 mg/dl nell’uomo e meno di 50 mg/dl nella donna);

• elevati valori di trigliceridi, superiori a 250 mg/dl;

• elevati valori di pressione arteriosa (maggiore di 140 la sistolica o maggiore di 90 la diastolica o entrambe)

• elevati livelli di glicemia (a digiuno superiore a 100 mg/dl).

La diagnosi di sindrome metabolica serve come predittore del rischio di malattie cardiovascolari, è infatti associata a una maggiore probabilità di malattie quali ictus, infarto miocardico, malattie vascolari periferiche, diabete di tipo 2, e aterosclerosi subclinica.

Le donne in peri/post-menopausa sono particolarmente a rischio di sviluppare la sindrome metabolica, a causa della insulina-resistenza e anche per una serie di cambiamenti vascolari e dell’assetto lipidico derivanti dai cambiamenti dello stato ormonale.

Infatti, il calo degli estrogeni può associarsi ad un aumento della pressione arteriosa, poiché i vasi sanguigni divengono più rigidi e più propensi all’arteriosclerosi.

Inoltre, il profilo lipidico in menopausa tende ad essere proaterogeno (che favorisce la formazione di placche arteriosclerotiche), con un aumento del colesterolo LDL e totale, dei trigliceridi e di ApoB⁷.

Come prevenire la sindrome metabolica e recuperare la propria forma ottimale

Quello che ho descritto finora sembra un quadro drammatico e ineluttabile, in realtà possiamo fare davvero tanto per impedire l’insorgenza o la progressione della sindrome metabolica e per ritornare ad una composizione corporea ottimale.

La prima cosa che però vi invito a fare è di fermarvi a riflettere sull’importanza di cominciare a prenderci cura di noi stesse in questa fase della vita, che ci pone letteralmente di fronte a un bivio:

1. Possiamo decidere di continuare a vivere la nostra vita, esattamente come abbiamo fatto finora, senza cambiare nulla, in termini di alimentazione, stress e attività fisica.

   Purtroppo in questo modo andremo incontro ad un lento e inesorabile declino (alcune di noi, tuttavia potrebbero essere protette da una genetica a loro favore), con un rischio molto elevato di malattie croniche (che sono infatti associate in modo significativo alla post-menopausa).

2. Alternativamente possiamo riconoscere i sintomi della perimenopausa come una vera e propria “chiamata”, e come nel tipico viaggio dell’eroe, accettare la chiamata e iniziare un viaggio di trasformazione, che richiederà un grande impegno da parte nostra, non sarà certo privo di difficoltà e tribolazioni, ma che in ultimo ci consentirà di affrontare il resto della nostra vita nel miglior modo possibile, in forma, salute e benessere.

Cosa possiamo fare concretamente?

1. Cambiare il nostro rapporto con i carboidrati: ridurre i carboidrati semplici, eliminare fruttosio ad alte dosi (contenuto in succhi di frutta, bevande dolcificate, desserts, yogurt con aggiunta di zuccheri, cereali zuccherati, frutta secca, miele, sciroppo di agave, datteri and zucchero da tavola) per impedire o contrastare l’insulino-resistenza.

2. Praticare il digiuno intermittente, per poter utilizzare i grassi accumulati e migliorare la sensibilità all’insulina ⁸.

3. Sostenere la massa muscolare con strength training (training della forza, con i pesi) e aumento del consumo di proteine (per aumentare la sensibilità all’insulina e aumentare il metabolismo basale) .

4. Introdurre esercizi ad alta intensità cardiovascolare, High Intensity Training (HIT), per cambiare la composizione corporea, bruciare grassi e per migliorare la circolazione⁹.

5. Abbandonare le diete ipocaloriche, mangiare abbastanza, soprattutto cibi nutrizionalmente densi, per evitare la bassa disponibilità di energia (LEA, low energy availability).

6. Alimentarsi adeguatamente prima e dopo l’esercizio fisico intenso ( mangiare un pasto ricco di proteine entro 30 minuti da un workout intenso)¹⁰.

7. Ridurre lo stress, attivare la risposta del sistema nervoso parasimpatico (Yoga, risposo, meditazione, psicoterapia, terapia cognitivo comportamentale etc)

8. Terapia farmacologica: estrogeni e progesterone bioidentici

9. Valutare il proprio rischio cardiovascolare (pressione arteriosa, CAC -coronary artery calcium score-, quadro lipidico, insulina-resistenza, fumo, sedentarietà, familiarità)

Molte di queste strategie saranno oggetto di blog futuri, mi preme tuttavia ricordarvi che i cambiamenti dello stile di vita vanno fatti piano piano, un’abitudine alla volta, se vogliamo assicurarci il successo.

PS: Mi stavo dimenticando di raccontarvi la mia storia!

Rinunciando agli zuccheri (quasi del tutto, ma non in assoluto), praticando il digiuno intermittente, anticipando la cena alle 18, e diversificando la mia attività fisica, ho perso tutti i chili che avevo accumulato e sono ritornata al mio peso ideale!

Ma la cosa più importante è che mi sento molto meglio e sono estremamente grata di avere avuto la possibilità di iniziare un percorso di cambiamento.

1. Greendale GA, Sternfeld B, Huang M, Han W, Karvonen-Gutierrez C, Ruppert K, Cauley JA, Finkelstein JS, Jiang SF, Karlamangla AS. Changes in body composition and weight during the menopause transition. JCI Insight. 2019 Mar 7;4(5):e124865. doi: 10.1172/jci.insight.124865. PMID: 30843880; PMCID: PMC6483504.

2. Jelenik T, Roden M. How estrogens prevent from lipid-induced insulin resistance. Endocrinology. 2013 Mar;154(3):989-92. doi: 10.1210/en.2013-1112. PMID: 23429711.

3. Kolb H, Stumvoll M, Kramer W, Kempf K, Martin S. Insulin translates unfavourable lifestyle into obesity. BMC Med. 2018 Dec 13;16(1):232. doi: 10.1186/s12916-018-1225-1. PMID: 30541568; PMCID: PMC6292073.

4. Howard BV, Adams-Campbell L, Allen C, Black H, Passaro M, Rodabough RJ, Rodriguez BL, Safford M, Stevens VJ, Wagenknecht LE. Insulin resistance and weight gain in postmenopausal women of diverse ethnic groups. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004 Aug;28(8):1039-47. doi: 10.1038/sj.ijo.0802645. PMID: 15254486.

5. Torréns JI, Sutton-Tyrrell K, Zhao X, Matthews K, Brockwell S, Sowers M, Santoro N. Relative androgen excess during the menopausal transition predicts incident metabolic syndrome in midlife women: study of Women's Health Across the Nation. Menopause. 2009 Mar-Apr;16(2):257-64. doi: 10.1097/gme.0b013e318185e249. PMID: 18971793; PMCID: PMC2950016.

6. IOC consensus statement on RED-S (LEA): Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM, et al. Br J Sports Med Epub ahead of print: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/ bjsports-2018- 99193 https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/early/2018/05/15/bjsports-2018-099193.full.pdf

7. Jari E Karppinen, Timo Törmäkangas, Urho M Kujala, Sarianna Sipilä, Jari Laukkanen, Pauliina Aukee, Vuokko Kovanen, Eija K Laakkonen, Menopause modulates the circulating metabolome: evidence from a prospective cohort study, European Journal of Preventive Cardiology, Volume 29, Issue 10, August 2022, Pages 1448–1459, https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwac060

8. Vasim I, Majeed CN, DeBoer MD. Intermittent Fasting and Metabolic Health. Nutrients. 2022 Jan 31;14(3):631. doi: 10.3390/nu14030631. PMID: 35276989; PMCID: PMC8839325.

9. DUPUIT, MARINE1; RANCE, MÉLANIE2; MOREL, CLAIRE2; BOUILLON, PATRICE3; PEREIRA, BRUNO4; BONNET, ALBAN1; MAILLARD, FLORIE1; DUCLOS, MARTINE5,6,7,8; BOISSEAU, NATHALIE1,6. Moderate-Intensity Continuous Training or High-Intensity Interval Training with or without Resistance Training for Altering Body Composition in Postmenopausal Women. Medicine & Science in Sports & Exercise 52(3):p 736-745, March 2020. | DOI: 10.1249/MSS.0000000000002162

10. Skeletal muscle adaptations to exercise are better in a FED, not Fasted state, in Women as compared to men: Stephen R. Stannard, Alex J. Buckley, Johann A. Edge, Martin W. Thompson, Adaptations to skeletal muscle with endurance exercise training in the acutely fed versus overnight-fasted state, Journal of Science and Medicine in Sport, Volume 13, Issue 4, 2010, Pages 465-469. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1440244010000733?casa_token=d9H_cg5qjEYAAAAA:r97CCDsrmiOWqBHV9fsxFuEDaIWl81ixULRhi9c4c9FAts4wW7Urnd1JEm1dHy9PN6JOkWVK